Abteilung für Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie
Chefärztin: Dr. med. Ute Christine Haberer
Abteilung für Psychiatrie u. Psychotherapie
Chefarzt (komm.): PD Dr. med. Olaf Kuhnigk, MBA, MME

Anmeldebogen Vorgespräch

STRENG VERTRAULICH

Bei den mit * markierten Felder handelt es sich um Pflichtangaben.

1. Persönliche Daten

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Geschlecht *

weiblich männlich divers

Ihre Körpergröße in cm *

Ihr Gewicht in kg *

Ihre Wohnanschrift *

PLZ *

Ort *

Telefonnummer *

Weitere Telefonnummer

E-Mail *

Name der Krankenversicherung *

Art der Krankenkasse *

gesetzlich privat

Gewünschte Behandlungsart *

stationär teilstationär

Zur Anreise nutze ich *

KFZ ÖPNV Rad

Einweisende Ärztin/einweisender Arzt *

Ihre bisherige Therapeutin/Ihr bisheriger Therapeut *

2. Art der Schwierigkeiten

Beschreiben Sie kurz die Art Ihrer Schwierigkeiten, auch ggf. die hauptsächlichen Beschwerden und deren Dauer *

3. Was haben Sie bisher für sich unternommen?

Besuch von Selbsthilfe-, Therapiegruppen oder Beratungsstellen *

Therapeutische Gespräche *

Fanden bisher Behandlungen in Krankenhäusern statt? *

Waren Sie in den letzten 6 Monaten wegen einer körperlichen Erkrankung in stat. oder ambul. Behandlung? *

ja nein

Besteht ein laufendes Verfahren bezüglich *

Rente Reha Schwerbehinderung Nein

4. Angaben zu Medikamenten und anderen Suchtmitteln

Bitte geben Sie an, was und wie viel pro Tag bzw. Woche Sie in den letzten 3 Monaten zu sich genommen haben:

Medikamente (auch wenn ärztlich verordnet) *

keine gelegentlich regelmäßig

Alkohol *

kein gelegentlich regelmäßig

Zigaretten *

keine gelegentlich regelmäßig

Andere Suchtmittel *

keine gelegentlich regelmäßig

Leiden Sie unter anderen Suchterkrankungen (Spiel-/Kauf-/Computersucht)? *

ja nein

5. Angaben zur Lebensgeschichte

Alter und Beruf Ihrer Mutter *

Alter und Beruf Ihres Vaters *

Haben Sie Geschwister? *

ja nein

Wer sorgt für Ihren Lebensunterhalt bzw. für wen haben Sie zu sorgen? *

Wie ist Ihre Wohnsituation? *

Sind Sie verheiratet bzw. in einer Lebensgemeinschaft? *

ja nein

Haben Sie Kinder? *

ja nein

Was machen Sie beruflich und welches sind die wichtigsten Etappen in Ihrer Ausbildung? *

Beschreiben Sie Ihre Freitzeitinteressen und Zukunftspläne *

Gab es in Ihrem Leben für Sie besonders belastende Ereignisse? *

Was hat Ihnen in Ihrem Leben bisher am meisten Schwierigkeiten bereitet? *

Was erwarten und wünschen Sie sich von einer Behandlung in unserem Krankenhaus? *

6. Sozialdienstliche Unterstützung

Haben Sie an Sie gerichtete ungeöffnete Post bzw. unbezahlte Rechnungen zu Hause? *

ja nein

Haben Sie Schulden? *

ja nein

Sind Sie ohne Unterkunft oder droht Ihnen der Verlust Ihres Wohnraumes? *

ja nein

Sind Sie im Vorfeld schon einmal so wütend geworden, dass Sie anderen Menschen Gewalt angetan haben? *

ja nein

Sind Sie bereits einmal straffällig geworden? *

ja nein

Gibt es andere Problembereiche, für die Sie aller Wahrscheinlichkeit nach die Unterstützung unseres Sozialdienstes benötigen? *

ja nein

7. Wie sind Sie auf unser Haus aufmerksam geworden?

Zuletzt möchten wir gerne erfahren, wie Sie von uns erfahren haben? *

Ärztin/Arzt, Therapeutin/Therapeut Empfehlung von Familie, Freundin/Freund Ich war bereits Patientin/Patient am Ginsterhof Infoveranstaltung im Ginsterhof Eigenrecherche im Internet, Ginsterhof Homepage, Bewertungsportale Anzeige (Printmedien, Online) Flyer

8. Datenschutz und Einwilligungserklärungen

Datenschutzhinweis und Einwilligung zur Kontaktaufnahme über Doctolib

Für die Terminverwaltung und -buchung nutzen wir den externen Dienst Doctolib GmbH, Mehringdamm 51, 10961 Berlin. Doctolib bietet eine Online-Plattform zur Terminvereinbarung und Patientenkommunikation an.

Wenn Sie uns Ihre Einwilligung erteilen, dürfen wir Ihre Kontaktdaten (Name, Telefonnummer, E-Mail-Adresse) an Doctolib übermitteln, um Ihnen künftig Terminangebote über die Doctolib-Plattform zukommen zu lassen. Die Nutzung von Doctolib setzt voraus, dass Sie dort ein eigenes Nutzerkonto anlegen.

Rechtsgrundlage für die Datenübermittlung und -nutzung ist Ihre Einwilligung nach § 6 Nr. 2 i. V. m. § 13 Abs. 2 Nr. 1 DSG-EKD. Ihre Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Im Falle eines Widerrufs oder wenn Sie keine Einwilligung erteilen, erfolgt die Kontaktaufnahme weiterhin auf herkömmlichem Wege (Telefon oder Post).

Weitere Informationen zur Datenverarbeitung durch Doctolib finden Sie unter https://media.doctolib.com/image/upload/v1753974148/legal/B2C-PrivacyPolicy-JULY_25-DE.pdf.

Datenschutzhinweis und Einwilligung zur Kommunikation per E-Mail

Wir weisen darauf hin, dass eine Kommunikation per E-Mail über die Planung und Durchführung Ihres Krankenhausaufenthalts grundsätzlich nicht möglich ist, sofern dazu keine ausdrücklich Zustimmung Ihrerseits vorliegt. Wenn Sie die Kommunikation mit unserem Haus per E-Mail für organisatorische Zwecke ausdrücklich wünschen, können Sie hier Ihre Zustimmung dazu erteilen.

Bitte beachten Sie, dass E-Mail-Verkehr grundsätzlich nicht Ende-zu-Ende-verschlüsselt erfolgt und Ihre Daten daher theoretisch von Dritten eingesehen werden können. Aus Datenschutzgründen empfehlen wir, keine sensiblen Gesundheitsdaten oder andere besonders schützenswerte personenbezogene Daten per unverschlüsselter E-Mail zu übermitteln.

Anmeldebogen Vorgespräch

1. Persönliche Daten

2. Art der Schwierigkeiten

3. Was haben Sie bisher für sich unternommen?

4. Angaben zu Medikamenten und anderen Suchtmitteln

5. Angaben zur Lebensgeschichte

6. Sozialdienstliche Unterstützung

7. Wie sind Sie auf unser Haus aufmerksam geworden?

8. Datenschutz und Einwilligungserklärungen

Datenschutzhinweis und Einwilligung zur Kontaktaufnahme über Doctolib

Datenschutzhinweis und Einwilligung zur Kommunikation per E-Mail

Erklärung zur eigenständigen Anfertigung des Anmeldebogens